La subfertilidad se define como la incapacidad de lograr un embarazo clínico después de 12 meses de “coito regular” no protegido. Al hablar de “coito regular” se debe tener en cuenta la frecuencia de este y su relación temporal con la ovulación.
Con respecto a la frecuencia, se ha demostrado que la probabilidad de embarazo acumulada a un año aumenta cuando se tienen al menos dos relaciones coitales por semana (tabla 1). (1) (2)
| Edad de la mujer | coito 2/sem | coito 1/sem |
| 19 a 26 años | 8% | 15% |
| 27 a 34 años | 13-14% | 22-24% |
| 35 a 39 años | 18% | 29% |
Con respecto al momento, se ha documentado que la programación incorrecta de las relaciones coitales con respecto a los días fértiles de la mujer durante el ciclo menstrual afecta la probabilidad de embarazo. Los días fértiles en los cuales el coito no protegido puede resultar en una concepción, se conoce como la “ventana de fertilidad”. Aunque hay consenso en que la ventana de fertilidad termina el día de la ovulación, su inicio y por lo tanto su duración varía entre las parejas, con un rango entre <1 to >5 días. La duración de la ventana de fertilidad se relaciona directamente con la probabilidad de embarazo. (3)
El “coito programado” se basa en la habilidad para detectar de manera prospectiva esta ventana de fertilidad y así maximizar la probabilidad de concepción. (4) La mayoría de las mujeres ovulan unos 14 días antes del primer día de sangrado menstrual. Sin embargo, debido a que existe una alta variación en la duración de los ciclos menstruales (contando a partir del primer día de sangrado hasta el día anterior a la siguiente menstruación) entre mujeres y aún en una misma mujer, la sola utilización del calendario menstrual puede ser un método bastante inexacto de predicción de la ovulación.
El ultrasonido transvaginal realizado por personal clínico entrenado es el estándar de referencia para establecer el momento de la ovulación. Sin embargo, existen métodos caseros prácticos y económicos que logran predecir el período fértil en un gran porcentaje de las mujeres.
Entre estos están la medición en la orina de hormonas tales como la hormona luteinizante (LH) y los estrógenos; el rastreo de la temperatura corporal basal y la evaluación del moco cervical y la saliva.
Es importante pues revisar los pros y contras de cada uno de estos métodos y los dispositivos disponibles en el mercado para su medición con el fin de que aquellas mujeres que inician la búsqueda de embarazo tengan una mayor probabilidad de lograr una concepción de manera eficiente.
La popularidad de las aplicaciones para detectar los días fértiles basadas en la web con software para uso en el “Smartphone” va en aumento. Aunque la mayoría de estas aplicaciones están solo basadas en la duración de los ciclos menstruales y la fecha de la última menstruación, ya existen algunas que incorporan análisis hormonales, y/o el seguimiento de la temperatura corporal. (5)
La observación del moco cervical a lo largo del ciclo menstrual es el método más económico y sencillo para predecir la ovulación. Estudios confirman que la presencia de abundante moco como clara de huevo se correlaciona con el día de la ovulación (determinado por ecografía pélvica) ± 1 día, en un 48 a 75% de las mujeres. Cuando el período se extiende a -1 a +2 días con respecto al día de la ovulación, la sensibilidad del moco para detectar la ovulación es igual o superior al 90%. (4)
El moco cervical es secretado por las glándulas cervicales y endocervicales a la entrada del útero. Su apariencia varía a lo largo del ciclo menstrual. Es grueso, escaso y viscoso fuera del período ovulatorio formando una barrera al paso de los espermatozoides. Durante el período ovulatorio por acción de los estrógenos aumenta su contenido de agua haciéndose más fluido y receptivo al paso de los espermatozoides. Las mujeres perciben este tipo de moco como una descarga vaginal acuosa que semeja la clara de huevo cruda y que es filante al estirarlo (Fig 1a y 1b). La presencia de este moco “como clara de huevo” puede servir para la programación del coito dirigido.
Aunque actualmente en desuso, el test postcoital se utiliza para ver si los espermatozoides son capaces de sobrevivir en los fluidos cervicales de la mujer. Esta prueba se efectúa durante el período peri ovulatorio, cuando el moco cervical es más receptiva a la penetración de los espermatozoides. La técnica consiste en la inserción de un espéculo en la vagina por parte del médico quien toma una muestra de moco del canal cervical. Este fluido se analiza microscópicamente para comprobar las características del moco y se considera positivo ante la presencia de al menos un espermatozoide con motilidad progresiva en una magnificación de x400. La pareja debe tener relaciones sexuales de 6 a 10 horas antes de su cita. No se recomienda el uso de lubricantes ni de duchas vaginales. Se ha demostrado la utilidad de la prueba poscoital para evaluar la probabilidad de concepción espontánea en parejas con subfertilidad inexplicada. La determinación de la ventana de fertilidad mediante la realización de pruebas poscoitales seriados iniciando cinco días antes del día estimado de la ovulación para determinar el primer día de una interacción normal entre los espermatozoides y el moco cervical en mujeres con subfertilidad inexplicada muestra una correlación significativa entre la probabilidad de concepción y la duración de la ventana de fertilidad definida como el tiempo en días entre el primer día que se encuentra un test poscoital positivo y el día de la ovulación determinado por ecografía. (3) Al corregir para otras variables, una ventana de fertilidad de cinco días aumenta la probabilidad de embarazo 2.3 veces con respecto a una ventana de 3 días (hazard ratio (HR) 2.3; 95%% Intervalo de confianza (CI) 1.06 – 5.0, P=0.04) mientras una ventana de fertilidad de tan solo un día disminuye la probabilidad de embarazo de manera significativa (HR 0.12; 95%% CI 0.03 a 0.53, P=0.00). Estudios de validación de modelos de predicción de embarazo espontáneo en pacientes con subfertilidad inexplicada de un año encuentran que parejas con un PCT normal tienen 4 veces mas probabilidad de embarazo espontáneo con nacido vivo que aquellas con PCT anormal, luego de ajustar para la edad de la mujer, tipo y duración de la subfertilidad y referenciación por médico general o especialista [HR 3.7; 95% CI: 1.09 – 12.7]. (6) (7) (8)
El incremento de los estrógenos se asocia a un incremento en el contenido de NaCL y a la cristalización del moco cervical y de la saliva en forma de helecho cuando al secarse estas secreciones son vistas bajo el microscopio.
Se han desarrollado microscopios de uso manual por la usuaria para detectar el momento de la ovulación a través del análisis de la cristalización de la saliva en forma de helecho (4). La recomendación es realizar el examen de la saliva al levantarse o antes o 3 horas después de comer, beber o fumar. Se coloca una gota de saliva de la región sublingual sobre el cristal o lente del microscopio; se espera unos 10 minutos a que la saliva se seque y luego se observa a través del microscopio en búsqueda de la presencia de helecho, helecho incipiente o un patrón irregular de líneas y manchas.
Aunque estudios iniciales sugieren que el helecho salival tiene una baja capacidad para predecir la ovulación con respecto al ultrasonido y la LH sérica en mujeres con ciclos regulares, estudios más recientes muestran una mejor sensibilidad. Un estudio prospectivo en 22 mujeres entre 22 y 34 años con menstruación regular mostró que un kit que consta de un mini microscopio de bolsillo (x60) con aplicación para el Smartphone que almacena datos sobre el ciclo menstrual y envía alarmas tiene un valor predictivo positivo de 93.3% (95% IC 85.5 a 99.9%) y una sensibilidad de 96.5% (95% IC 90.9a 99.9%) con respecto a la ecografía transvaginal. En 12 ciclos anovulatorios el kit presentó 2 falsos positivos, con una tasa de falsos positivos del 16.7% y valor predictivo negativo del 90.9% (95% CI 82.1 to 99.7%). (9) (10)Fig2.
Fig 2 Knowhen ovulation Kit (10) Tomado de https://www.knowhen.com/more/saliva-ovulation-test-kit.
Un estudio prospectivo comparó la precisión de un microscopio de mano para visualizar el helecho salival con la evaluación de la LH urinaria para detectar la ventana de fertilidad en 74 mujeres con ciclos menstruales regulares que se realizaron el examen entre el dia 5 al 22 de cada ciclo. (11) La curva de la gráfica del número de mujeres con helecho incipiente y cristalización franca en forma de helecho de la saliva con respecto al día del ciclo menstrual fue paralela a la curva de mujeres con prueba de LH positiva, con un máximo de mujeres con examen positivo el día 16 y 17 del ciclo, respectivamente. Esta diferencia de un día se debe a la secuencia de los picos hormonales que se dan en el ciclo menstrual; el pico de estrógenos (responsable del cambio en el moco) antecede al pico de LH por 24 horas y la ovulación ocurre 9 a 12 horas después del pico de LH
La calidad y cantidad de la saliva puede verse afectada por la ingesta de comida, líquidos, y medicamentos, el cigarrillo, el cepillado de los dientes y el estado de hidratación, entre otros. La FDA recomienda su uso como una ayuda en mujeres con deseo de embarazo; un resultado positivo indica que se puede estar en la ventana de fertilidad (Fig 3)
Fig 3. Detección de la cristalización en helecho de la saliva (tomado de Gunther y cols. 2015 (11)
Para evitar errores potenciales con la autoevaluación, WU, Hui-Ching y cols. introdujeron en una reciente reunión académica un sistema de reconocimiento automático del patrón de helecho salival con una cámara digital x100 y procesamiento de imágenes con una precisión del 84% en 100 muestras salivales. (12)
El seguimiento del aumento de la hormona luteinizante (LH) en la orina de la mujer ha mostrado ser un indicador confiable de ovulación inminente y ayuda a determinar los dos días pico de fertilidad durante el ciclo menstrual. La ovulación ocurre usualmente 24 a 36 horas después del inicio del pico de LH y 12 horas después de que este alcanza su nivel máximo.
El estradiol es otra hormona clave que actúa a nivel del endometrio y del cuello uterino. El aumento en la concentración de estradiol en la sangre engruesa el endometrio (capa interna de la cavidad uterina donde se anidan los embriones) haciéndolo receptivo para la implantación. También fluidifica el moco del cuello uterino facilitando el paso de los espermatozoides. El inicio del pico de estradiol precede el pico de LH, por lo que la medición de ambas hormonas permite establecer 4 o más días de alta fertilidad (ventana de fertilidad).
Los niveles del principal metabolito del estradiol, la estrona-3-glucuronido (E3G o E1G), aumentan sustancialmente en la orina 3 a 4 días antes de la ovulación por lo que es un excelente predictor del inicio de la “ventana de fertilidad”. Debido a que los espermatozoides pueden vivir hasta cinco días dentro del tracto reproductivo femenino, el conocer cual es la “ventana de fertilidad” mediante la medición del E3G y LH en orina, ayuda a planear con mas calma el mejor momento para el coito.
Finalmente, la medición de la hormona progesterona en suero realizada unos 7 días después de la ovulación, confirma de manera retrospectiva si en efecto se dio la ovulación. En la Figura 4 se puede observar la secuencia de la elevación de las hormonas E3G, LH y progesterona a lo largo del ciclo menstrual con respecto al momento de la ovulación.
Fig 4. Secuencia de la elevación de las hormonas estradiol, LH y progesterona a lo largo del ciclo menstrual con respecto a la ovulación
- Detección de la ovulación mediante el análisis de la concentración pico de LH en la orina
Es posible detectar el aumento de los niveles de LH en la orina utilizando tests de ovulación caseros. El ciclo menstrual puede ser de 21a 35 días (contando a partir del primer día de sangrando hasta el día antes de la próxima menstruación) por lo que puede haber una variación en el día de inicio del examen de predicción de la ovulación en la orina.
El control ecográfico de la ovulación puede definir el día de inicio de los exámenes predictores de ovulación en la orina al detectar el folículo dominante responsable de la producción elevada de estrógenos. Este usualmente aparece unos 4 días antes de la ovulación o sea unos 18 días antes del día proyectado de la próxima menstruación. El folículo dominante se visualiza como una estructura con líquido en su interior (ecolúcida) de unos 14 mm que sobrepasa en tamaño a los demás folículos presentes en el ovario.
En caso de no contar con un control ecográfico de la ovulación, es recomendable definir el día de inicio de los exámenes predictores de la ovulación de acuerdo con la longitud del ciclo menstrual. Por ejemplo, si el ciclo menstrual es de 28 días, es aconsejable iniciar la realización del examen una vez al día a partir del día 11 del ciclo menstrual, pero si este es de 35 días se sugiere iniciarlo más tardíamente, aproximadamente un día 18 del ciclo menstrual. Usualmente es necesario realizar un examen al día durante unos 5 a 6 días consecutivos para detectar la ovulación (tabla 2).
| Duracion del ciclo | 21 o menos | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 o mas |
| Dia de inicio del examen | 5 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | iniciar 17 dias antes del dia esperado de la proxima menstruación |
Tabla 2 Inicio de la prueba de ovulación de acuerdo con la duración del ciclo menstrual
Un resultado del examen en orina positivo indica un incremento en el nivel de LH y ovulación en las próximas 24 a 48 horas. Los días pico de fertilidad son usualmente dos (el día que el examen marca positivo y el día siguiente). Comercialmente se encuentran dispositivos de venta libre en forma de tirillas o dispositivos en los cuales la aparición de dos rayas o una cruz indica ovulación inminente y otros en forma de dispositivos digitales en los cuales la aparición de un símbolo como por ejemplo una “carita feliz”, indica ovulación inminente (Fig 5a y 5b). Ambos dispositivos cuentan con una punta absorbente que se debe sumergir en orina algunos segundos y luego de una espera de pocos minutos se puede leer el resultado siguiendo las instrucciones de cada inserto. (11) (13)
Fig 5a Pruebas de ovulación
Fig 5b Prueba de ovulación digital
En las mujeres con ciclos menstruales regulares la LH usualmente tiene una subida y caída rápida o una subida rápida con una caída un poco más lenta o una subida lenta con forma bifásica o de meseta que se traduce en los siguientes hallazgos al realizar el examen de LH en orina una vez al día (Fig 6a, Fig 6b, Fig 6c, Fig 6d, respectivamente). (4)
Fig 6a. Pico normal de LH en orina: subida y caída rápida
Fig 6b. Pico normal de LH en orina: subida y caída lenta
Fig 6d. Pico irregular de LH en orina con bajas y subidas antes y después del pico
En la práctica, pues, la predicción de la ovulación mediante la detección del aumento de la LH en orina puede no ser tan fácil, especialmente en mujeres con problemas hormonales y/o trastornos de la ovulación y/o menstruación (ej. síndrome de ovario poliquístico o mujeres premenopáusicas) en las cuales se puede observar un aumento de la LH sin que se logre alcanzar el pico necesario para inducir la ovulación. En estos casos puede ser necesario realizar el examen cada 12 horas y consultar un médico especialista para corroborar el momento de la ovulación mediante ecografía transvaginal.
- Detección de la ventana de ovulación mediante la medición en orina del metabolito del estradiol E3G y la LH.
Más reciente se han introducido al mercado monitores digitales para detectar, no solo el pico de LH indicativo de ovulación inminente, sino también la determinación en orina del metabolito del estradiol (estrona-3-glucuronido – E1G o E3G) para visualizar la ventana de fertilidad de una manera más completa. En un primer ciclo de uso es recomendable iniciar los exámenes el día 6 del ciclo menstrual y tener disponibles unos 10 dispositivos para ser utilizados por mes. Se recomienda la utilización de la primera orina después del sueño mas largo.
En la mayoría de las mujeres se identifican hasta 4 días fértiles cada ciclo menstrual y en una cuarta parte de las mujeres entre 5 a 9 días. La detección del aumento del E3G unos días antes de la ovulación se define como de “alta fertilidad” y la detección del pico de LH un día antes de la ovulación y el día de la ovulación como “fertilidad pico”. (13) En la figura 7 podemos observar la relación del aumento del metabolito E3G y de la LH en orina con la etapa de fertilidad alta y fertilidad pico, respectivamente. En caso de no detectarse días de fertilidad pico en varios ciclos, se recomienda consultar a un médico.
Fig 7. Prueba para determinar la ventana de fertilidad mediante la medicion de E3G y LH en orina. Tomado de https://www.clearblue.com/ovulation-tests/advanced-digital
Se han introducido al mercado aplicaciones de software de seguimiento de la fertilidad para programar las relaciones sexuales (coito dirigido). Un reciente estudio aleatorizado en 785 voluntarias comparó la probabilidad de embarazo acumulado a dos ciclos menstruales entre usuarias de un sistema de detección de la ovulación conectado a la aplicación del Smartphone que mide la hormona LH y un metabolito del estrógeno (E3G), en comparación con usuarias que se expusieron a embarazo sin pruebas de ovulación. La proporción de mujeres embarazadas después de un ciclo fue significativamente mayor en el grupo que utilizó el aplicativo con respecto al grupo control (25.4% vs 14.7%; p < 0.001, respectivamente) y después de dos ciclos, la proporción de embarazadas fue de 36.2% vs. 28.6%; p = 0.026, respectivamente. (14) (13)
Un estudio previo realizado en 653 mujeres entre 21 y 40 años hasta con 2 años de infertilidad, también mostró un incremento significativo en el porcentaje acumulado de embarazo durante los primeros 2 meses de uso de un monitor de fertilidad que detecta tanto el pico de LH como los niveles de estrona-3-glucoronide (E3G) con respecto a un grupo control de mujeres que utilizaron otros métodos de detección de la ovulación (22.7% vs 14.4%, respectivamente). Aunque, la tasa acumulada de embarazo fue significativamente mayor en mujeres con menos de seis meses de búsqueda de embarazo, el uso de este sistema de detección de la ventana de fertilidad aumentó la probabilidad de embarazo en mujeres que se exponían al embarazo hasta por 2 años. Esto indica que la programación adecuada del coito es un factor para tener en cuenta aún en parejas con infertilidad. (15)
Conclusión
Existen diferentes alternativas complementarias que ayudan a predecir la ventana y el pico máximo de fertilidad además de la longitud y duración de los ciclos menstruales con aplicativos basados en la web. La información guardada a través de estas aplicaciones puede asistir en el manejo médico de las pacientes que desean un embarazo. La no detección de ovulación por tres meses consecutivos o un fallo en la concepción después de 6 meses de coito programado a través de aplicaciones que detectan objetivamente la ventana de fertilidad puede ser una indicación para agilizar el proceso de estudio de una mujer y su pareja
